Poche frasi si sentono sulla superficie di allenamento più spesso di «mi fa male la spalla». A volte è una sciocchezza, a volte dietro c'è un quadro clinico che appartiene alle mani del medico. Come trainer non formuli diagnosi e non curi – ma devi capire che cosa può succedere nell'articolazione della spalla, per porre le domande giuste, indirizzare altrove per tempo e adattare l'allenamento in modo sensato. Questo articolo ordina i disturbi di spalla più frequenti e traccia consapevolmente con chiarezza il confine del proprio ruolo.
Perché la spalla reagisce in modo così sensibile
L'articolazione della spalla è costruita per la mobilità, non per la stabilità. La testa dell'omero non è guidata da una cavità profonda, bensì da muscoli: la cuffia dei rotatori è formata da quei muscoli che, provenendo dal lato dorsale, si inseriscono sulla testa dell'omero e la avvolgono come una cuffia – il m. sovraspinato, il m. sottospinato, il m. piccolo rotondo e il m. sottoscapolare. Il loro compito è centrare la testa dell'omero nella cavità glenoidea in ogni posizione del braccio.
Al di sopra si trova la volta acromiale. Tra la cuffia dei rotatori e la volta acromiale si trova una borsa sierosa, ed è esattamente lì che lo spazio si fa stretto. Che la spalla non sia caricata staticamente durante la deambulazione eretta ha del resto una conseguenza piacevole: l'artrosi è più rara nell'articolazione della spalla che nelle articolazioni degli arti inferiori. Quando compare, è spesso secondaria a lesioni dell'apparato legamentoso o della cuffia dei rotatori con conseguente carico scorretto.
Impingement: il quadro più frequente
Con impingement si indicano i fenomeni di urto o di contatto della cuffia dei rotatori e della borsa subacromiale contro l'arco coracoacromiale. In pratica significa: durante determinati movimenti – spesso tra 60 e 130 gradi di abduzione – si generano dolori tra la cuffia dei rotatori e la borsa sierosa. La causa è per lo più lo spazio ristretto sotto la volta acromiale, che porta a un'irritazione meccanica. Segni tipici sono una funzionalità limitata dell'articolazione della spalla e dolori durante il movimento.
L'impingement viene spesso trattato con antidolorifici in combinazione con la fisioterapia. Per te la frase decisiva è un'altra: l'allenamento avviene soltanto previa consultazione con il medico o il fisioterapista. Quello che segue è spesso un riequilibrio mirato degli squilibri tra i singoli muscoli della cuffia dei rotatori e dell'articolazione della spalla. Come riconoscere gli squilibri lo mostra l'articolo Come riconoscere e correggere gli squilibri muscolari.
Cuffia dei rotatori: dall'irritazione alla rottura
Una lesione della cuffia dei rotatori può insorgere in modo acuto e traumatico, per esempio dopo un incidente, oppure in modo cronico e degenerativo – per usura, per esempio con lavori sopra la testa. La rottura viene classificata in gradi secondo il numero di muscoli lesionati e porta a una perdita di funzione del braccio; nel caso peggiore il braccio può essere abdotto solo di pochi gradi. I lavori sopra la testa non sono più possibili, la rotazione interna è dolorosa, compaiono sempre dolori notturni e le persone colpite non riescono a coricarsi sulla spalla. La diagnostica avviene tramite risonanza magnetica o ecografia – quindi espressamente non sulla superficie di allenamento.
In caso di rottura completa, nella stragrande maggioranza dei casi l'operazione è inevitabile e dovrebbe avvenire senza indugio, perché il tendine degenera rapidamente. Dopo l'operazione segue un'immobilizzazione dell'articolazione della spalla per quattro settimane, poi iniziano la mobilizzazione attiva e il rinforzo con resistenza leggera; i movimenti con accelerazione devono essere evitati. La riabilitazione è delicata e dipende fortemente dalla qualità del tessuto, le ri-rotture non sono rare. L'accompagnamento fisioterapico è necessario nei primi mesi. Solo dopo essersi consultati con il medico e il fisioterapista – di norma dopo circa due mesi – il rinforzo può proseguire nel centro fitness.
Approfondimento: il programma San Antonio
Della ricostruzione dopo una rottura della cuffia dei rotatori fa parte lo svolgimento del cosiddetto programma San Antonio. Nella dispensa del corso è riprodotto come tavola di esercizi a sé stante e proviene dall'ambito fisioterapico. Importante è la collocazione: è un programma di ricostruzione nel trattamento postoperatorio, non un programma di allenamento che imposti di tua iniziativa. Viene guidato nell'ambito della terapia; nella formazione viene discusso sulla base della tavola, affinché tu sappia di che cosa parlano i tuoi ospiti quando arrivano con un simile programma dalla fisioterapia, e affinché tu possa agganciarvi il tuo allenamento invece di affiancarlo.
Altri quadri clinici che incontrerai
Lussazione della spalla
Nella lussazione completa la testa dell'omero fuoriesce dalla cavità glenoidea, per lo più verso il basso e in avanti, e distende eccessivamente la capsula anteriore e i legamenti. Può insorgere in modo traumatico – frequentemente negli sport di palla, di contatto e ad alta velocità come sci o snowboard – oppure in modo abituale, quando è presente un'anomalia anatomica, per esempio una cavità troppo piatta. La lussazione porta a un'immediata perdita di funzione e provoca forti dolori. Una lussazione può comprimere e danneggiare i nervi, per questo la riduzione non deve mai essere eseguita da profani, bensì soltanto da un medico.
Nel trattamento conservativo il braccio viene immobilizzato dopo la riduzione per circa quattro-sei settimane; in questa fase vanno evitati i movimenti scatenanti come l'abduzione in combinazione con la rotazione esterna. La ripresa del regolare allenamento della forza dipende dall'entità del trauma e di norma avviene solo dopo due-tre mesi. Occorre poi prudenza con croci, panca piana con presa larga e lat machine; come esercizi sicuri valgono il rematore con busto flesso, la panca con presa stretta, la flessione delle braccia, l'estensione delle braccia e le alzate delle spalle. In generale vale la prudenza con ampiezze di movimento elevate a braccio sollevato.
Tendinitis calcarea – la spalla calcifica
Qui il calcio si deposita nelle inserzioni tendinee della cuffia dei rotatori, il che porta a infiammazioni ripetute e molto dolorose dell'intera regione della spalla. Tipico è l'arco doloroso: soprattutto l'abduzione scatena un forte dolore a metà dell'arco di movimento. Viene scatenata o attivata in parte da un cambiamento del tempo oppure da carichi inconsueti o aumentati – lavori di giardinaggio, traslochi o l'apprendimento di nuovi sport come golf o tennis. Compare per lo più dopo il 40° anno di età, la causa non è nota.
In una fase acuta l'allenamento va modificato e le attività che sollecitano escono dal programma. Nell'allenamento della forza occorre prestare attenzione alla posizione della scapola e del cingolo scapolare, affinché durante gli esercizi la spalla non vada in protrazione o la scapola non si sollevi dalla parete toracica. Talvolta gli sportivi traggono vantaggio dal modificare leggermente la sequenza del movimento – per esempio impiegando pesi liberi al posto di una macchina oppure modificando l'esercizio.
Borsite subacromiale
L'infiammazione della borsa sierosa insorge per lo più in modo secondario a una traumatizzazione ripetuta, per esempio nell'ambito di un impingement. I sintomi sono dolori alla spalla nonché limitazione del movimento e debolezza. Nella situazione acuta occorre assolutamente muovere la spalla in modo dosato per impedirne l'irrigidimento, evitare i sovraccarichi – e in questa fase non allenarsi. Non appena la situazione acuta è superata si può iniziare progressivamente con il rinforzo dell'intera muscolatura del cingolo scapolare; una muscolatura forte e allenata funzionalmente evita l'intrappolamento e quindi le infiammazioni. Occorre prudenza con i movimenti sopra la testa, e durante l'esercizio non dovrebbero comparire sintomi al braccio.
Frozen Shoulder
Si intendono alterazioni croniche, infiammatorie nella regione della capsula dell'articolazione della spalla, che portano a un irrigidimento temporaneo. Il decorso ha tre fasi: dapprima un dolore forte, che limita fortemente il movimento e fa «congelare» la spalla; poi i dolori si attenuano, ma la mobilità migliora appena; infine la mobilità torna lentamente a migliorare. Nei casi gravi l'intero ciclo dura nove mesi. Dall'inizio della terza fase è sensato nell'allenamento un rinforzo dell'intera muscolatura della spalla nonché un ampio programma di allenamento della lunghezza muscolare – allora è di grande importanza che la spalla torni a essere impiegata in modo funzionalmente normale.
Che cosa significa questo per il tuo allenamento
Attraverso tutti questi quadri ricorrono gli stessi punti. Primo: in caso di infiammazione acuta non si allena, bensì si modifica o si fa una pausa. Secondo: i movimenti sopra la testa e le ampiezze di movimento elevate a braccio sollevato sono i candidati che guardi per primi. Terzo: la posizione della scapola e del cingolo scapolare decide più del peso – nessuna protrazione, nessuna scapola che si solleva. Quarto: il dolore non è uno stimolo di allenamento; durante un esercizio non dovrebbero comparire sintomi. E quinto: una sequenza di movimento condotta in modo pulito si lascia adattare senza perdere lo stimolo di allenamento. Per la costruzione a lungo termine conviene tenere conto anche di postura e mobilità – in tal senso si adattano gli articoli Allenamento posturale efficace per la tua schiena e Come il tuo allenamento della mobilità può prevenire gli infortuni.
Dove finisce il tuo ruolo
La update Akademie forma trainer, non terapisti e terapiste. Non è una formalità, bensì un confine professionale: la distinzione tra una borsite subacromiale e una tendinite del sovraspinato è difficile persino dal punto di vista medico, perché i sintomi sono molto simili – nei casi ostinati servono l'ecografia o la risonanza magnetica. Nessuno sulla superficie di allenamento può sostituire questo, e nessuno deve provarci. Il tuo compito è prendere sul serio i disturbi, adattare l'allenamento, adoperarti per un accertamento medico o fisioterapico e lavorare poi entro l'autorizzazione che ne deriva. Un ospite che arriva da te con dolori notturni, un'improvvisa perdita di forza o un blocco del movimento va mandato ad accertamento – non inserito in un esercizio supplementare.
Consiglio formativo della update Akademie: chi lavora regolarmente con ospiti che portano con sé dei disturbi ha bisogno di queste conoscenze in forma strutturata e non come raccolta di singoli casi. Il percorso Gesundheitstrainer/in mit SVBO-Branchenzertifikat approfondisce esattamente questa interfaccia tra allenamento e salute, inclusi i quadri clinici dell'apparato locomotore e la questione di quando indirizzare altrove. Chi vuole approfondire solo la parte fisiopatologica la trova nel workshop Die Pathophysiologie – Vertiefung zu gesundheitlichen Einschränkungen.
Domande frequenti sui dolori di spalla nell'allenamento
Che cos'è un impingement nella spalla?
Con impingement si indicano i fenomeni di urto o di contatto della cuffia dei rotatori e della borsa sierosa sotto la volta acromiale. I dolori compaiono spesso intorno ai 60-130 gradi di abduzione, causati dallo spazio ristretto e dalla conseguente irritazione meccanica. Tipici sono i dolori durante il movimento e una funzione limitata dell'articolazione.
Posso continuare ad allenarmi con dolori alla spalla?
Non lo decide l'allenamento, bensì l'accertamento. In caso di infiammazioni acute si fa una pausa o si modifica il programma, e la ripresa avviene soltanto previa consultazione con il medico o la fisioterapia. Come principio vale: durante un esercizio non dovrebbero comparire sintomi o dolori al braccio.
Quali esercizi sono delicati in caso di problemi alla spalla?
Delicati sono soprattutto i movimenti sopra la testa e le ampiezze di movimento elevate a braccio sollevato. Dopo una lussazione della spalla occorre prudenza con croci, panca piana con presa larga e lat machine. Come più sicuri valgono il rematore con busto flesso, la panca con presa stretta, la flessione delle braccia, l'estensione delle braccia e le alzate delle spalle.
Che cos'è il programma San Antonio?
È un programma di esercizi proveniente dall'ambito fisioterapico, che fa parte della ricostruzione dopo una rottura della cuffia dei rotatori. Nel materiale didattico della update Akademie è riprodotto come tavola di esercizi e viene discusso durante le lezioni. Viene guidato nel trattamento postoperatorio dalla terapia, non in autonomia sulla superficie di allenamento.
Quanto dura una Frozen Shoulder?
La spalla attraversa tre fasi: dolore forte con irrigidimento, poi dolore in attenuazione con mobilità appena migliore, infine il lento scongelamento. Nei casi gravi l'intero ciclo può durare nove mesi. La prognosi è alla fine favorevole, la spalla si riprende di norma piuttosto bene.
Conclusione
I dolori di spalla non sono un problema uniforme, bensì una famiglia di quadri clinici con conseguenze molto diverse per l'allenamento. Ciò che li accomuna è che l'accertamento viene prima del programma e che la posizione della scapola, i movimenti sopra la testa e l'assenza di dolore durante l'esercizio sono le leve più importanti. Meglio conosci i quadri, più precisamente puoi osservare e indirizzare altrove – e meno cadi nella tentazione di curare tu stesso. È esattamente lì che passa il confine: tu configuri l'allenamento, la diagnosi e la terapia appartengono alle mani del medico e del fisioterapista.
