Il ginocchio è l'articolazione di cui ci si lamenta più spesso in palestra – e quella per cui viene formulato più in fretta un sospetto che non dovrebbe affatto essere formulato. «Sarà sicuramente il menisco» non è una valutazione, bensì una diagnosi, e questa non ti spetta. Ciò che ti spetta e che devi saper fare: conoscere i quadri clinici frequenti, riconoscerne i segni tipici, adattare di conseguenza l'allenamento e indirizzare altrove per tempo. Questo articolo passa in rassegna i disturbi al ginocchio che la dispensa del corso della update Akademie descrive come frequenti – con lo sguardo dell'istruttore, non con quello del terapista.
Il dolore al ginocchio non è una diagnosi
Dietro lo stesso dolore possono nascondersi cose molto diverse. Un'artrite è innanzitutto soltanto un'infiammazione articolare – dovuta a infezioni, a malattie reumatologiche o ad altre cause non infettive – e mostra dolore, arrossamento, gonfiore e temperatura elevata. Un'artrosi invece è una malattia articolare degenerativa dovuta a una sproporzione fra il carico e la capacità di carico della cartilagine articolare. Spesso non ha alcuna componente infiammatoria oppure ne ha una molto debole e si manifesta soprattutto con dolori dipendenti dalla posizione e dal carico.
Per l'allenamento la differenza è decisiva, per l'attribuzione serve un accertamento. In generale vale: movimenti delicati, privi di pressione e di dolore, nonché il rafforzamento della muscolatura vicina all'articolazione sono sensati e influiscono positivamente sul decorso. Questa è la tua linea – non la domanda su quale tessuto sia interessato.
Deviazione assiale: quando il carico si distribuisce in modo disuguale
Una deviazione assiale è presente quando l'asse articolare fisiologico si discosta da quello effettivamente esistente. Al ginocchio è particolarmente ben visibile, perché cambia la distanza fra le articolazioni del ginocchio. Nelle ginocchia valghe l'asse devia verso l'interno, la distanza fra le ginocchia nella posizione parallela con i piedi che si toccano si riduce e la parte laterale dell'articolazione del ginocchio viene caricata maggiormente – il che può portare a un'artrosi parziale laterale. Nelle ginocchia vare l'asse devia verso l'esterno, la distanza aumenta e la parte mediale viene caricata maggiormente, con il rischio di un'artrosi parziale mediale.
Importante è l'inquadramento: molte articolazioni del ginocchio con una deviazione assiale poco marcata non danno mai problemi, motivo per cui una deviazione assiale da sola non costituisce un'indicazione operatoria. Può però accadere che dalla deviazione derivi una distribuzione disuguale delle forze e che in seguito avvengano modificazioni degenerative, che a loro volta portano a dolori. Nell'allenamento vale al riguardo un principio sorprendentemente disteso: l'allenamento va eseguito normalmente, privilegiando le attività che risparmiano le articolazioni. In caso di artrosi iniziale, un rafforzamento dei muscoli stabilizzatori del ginocchio e un allungamento dei muscoli che tendono ad accorciarsi possono portare un miglioramento. Chi vuole tenere d'occhio l'asse della gamba trova nell'articolo Allenamento propriocettivo il tassello adatto.
Quando soffre la cartilagine
Gonartrosi
Un'artrosi dell'articolazione del ginocchio è causata per lo più da lesioni o deformità – deviazioni assiali, fratture, rotture legamentose, lesioni meniscali. Esistono però anche artrosi del ginocchio riconducibili unicamente a una cartilagine di qualità scadente. Tipici sono dolori dipendenti dal carico e dalla posizione, una sensazione generale di tensione nel ginocchio, dolori nella notte e limitazioni della mobilità. Caratteristico è il dolore d'avvio: dolori subito dopo essersi alzati, che diminuiscono dopo un po' di movimento.
In linea di principio si tratta di ridurre il carico. Possibilità conservative sono il freddo in caso di irritazione acuta e il calore negli stati cronici, in singoli casi aiutano le infiltrazioni – tutto ciò è sintomatico e non combatte l'artrosi alla radice. Per l'ambito dell'allenamento resta la frase che descrive il tuo ruolo: l'allenamento dei muscoli stabilizzatori del ginocchio e l'allenamento in allungamento della muscolatura che tende ad accorciarsi può migliorare un po' la situazione nel lungo periodo. E inoltre: il paziente deve essere istruito su come comportarsi con il proprio ginocchio artrosico, su che cosa può e che cosa non può fare. Questa istruzione viene dalla medicina, tu lavori al suo interno.
Condropatia rotulea
È piuttosto frequente e descrive un rammollimento del tessuto cartilagineo al di sotto della rotula. Tipicamente si riscontra una malformazione dell'articolazione fra il femore e la rotula, per cui la rotula viene a trovarsi piuttosto lateralmente. Il segno caratteristico si osserva bene in palestra: un dolore spontaneo in caso di forte flessione del ginocchio, in particolare salendo le scale o eseguendo degli squat.
A livello conservativo si lavora evitando forti flessioni del ginocchio e altri movimenti a ginocchio flesso, per impedire la pressione sulla rotula. Si raccomanda inoltre un rafforzamento attivo del vasto mediale del quadricipite, per contrastare la lateralizzazione. È uno dei pochi punti in cui il tuo mestiere si aggancia direttamente – a condizione che l'accertamento sia avvenuto.
Quando la rotula esce dalla sede
Nella lussazione della rotula, la patella scivola di lato, per lo più verso l'esterno. Dietro c'è per lo più una debolezza congenita del tessuto connettivo o una rotula troppo piatta. Una lussazione è molto dolorosa e ha spesso come conseguenza una distensione eccessiva dei legamenti e della capsula. In caso di lussazioni ripetute e di terapia conservativa fallita è necessaria un'operazione; questa porta un miglioramento, richiede però un allenamento della forza costante per evitare le recidive. Al centro stanno allora il rafforzamento dell'intera muscolatura delle gambe e l'allenamento dell'asse della gamba, cioè della posizione reciproca di piede, ginocchio e anca.
Menisco e legamento crociato
Il menisco ha una funzione di ammortizzatore nell'articolazione del ginocchio ed è inoltre responsabile del controllo e della stabilità. Viene danneggiato per lo più da movimenti in cui il femore preme sul menisco e questo viene incastrato; nella maggior parte dei casi è interessato il menisco interno, perché è fuso con il legamento collaterale mediale e con la capsula e quindi non ha quasi possibilità di sottrarsi. Un menisco lesionato può bloccare il ginocchio parzialmente o completamente a seconda del danno; spesso compare un dolore migrante all'altezza della rima articolare.
Uno sguardo alla diagnostica mostra quanto poco ci sia da ricavare in sala allenamento: esistono almeno dieci test manuali diversi per le lesioni meniscali, ma nessuno è veramente affidabile. Per questo oggi si esegue spesso una risonanza magnetica – sulla quale però sono visibili anche danni che non causano ancora alcun disturbo. Se persino gli specialisti sono prudenti, un sospetto formulato in palestra non è a maggior ragione una base.
Per il legamento crociato, la rottura anteriore è l'infortunio sportivo frequente: durante un cambio di direzione il piede resta fermo mentre il corpo prosegue il movimento, e si verifica un collasso mediale del ginocchio. In seguito può insorgere un'instabilità in cui il ginocchio cede sotto carico – il cosiddetto «giving way». Se si operi o meno si decide attraverso la verifica della stabilità e test funzionali; circa il 30 per cento di tutti i pazienti con rottura del legamento crociato può continuare a praticare il proprio sport senza operazione. Poiché questo caso particolare è una storia a sé, lo trovi in forma dettagliata nell'articolo Rottura del legamento crociato: un legamento crociato lesionato può guarire senza operazione?. Nettamente più rara è la rottura del legamento crociato posteriore, i cui sintomi risultano per molte persone colpite assai meno gravi.
Che cosa vale dopo un infortunio al ginocchio
I punti seguenti figurano nella dispensa del corso sotto «L'allenamento dopo un infortunio al ginocchio». Sono conoscenze di orientamento, affinché tu capisca in quale arco di tempo ti muovi – l'autorizzazione vincolante viene sempre dal medico o dalla fisioterapia e si orienta al singolo caso.
- Dopo una rottura del legamento crociato l'allenamento muscolare in ambito fitness è possibile relativamente presto, a partire all'incirca dalla sesta settimana. Importante è il rafforzamento di tutti i muscoli vicini al ginocchio.
- Nessun esercizio di estensione della gamba finché non sia stato ripristinato almeno il 90 per cento della forza – al più presto tre mesi dopo l'operazione, perché prima la stabilità del ginocchio non è data.
- Nessuno sport di contatto e niente sci per almeno sei mesi; il tasso di nuova rottura in caso di ripresa dello sport prima dei sei mesi è elevato.
- Dopo una meniscectomia parziale è raccomandabile scaricare il ginocchio per tre giorni e caricarlo solo in misura ridotta nella prima settimana. Dalla seconda settimana sono di nuovo possibili la bicicletta, la corsa sul tapis roulant e l'allenamento della forza nei limiti dei disturbi; gli esercizi con forte flessione del ginocchio oltre i 90 gradi andrebbero evitati per sei settimane.
- Dopo una rifissazione del menisco la flessione del ginocchio è limitata nelle prime sei settimane a un massimo di 60 gradi, e in questo periodo si può camminare soltanto con le stampelle. Con gli squat fino a 90 gradi bisogna attendere almeno sei settimane, gli squat profondi sono consentiti solo dopo tre mesi, la corsa sul tapis roulant al più presto otto settimane dopo l'operazione.
Un punto dell'allenamento della forza si addice notevolmente bene a questa fase: l'allenamento della forza dell'arto inferiore con i pesi liberi è da preferire all'allenamento alle macchine – a condizione che il cliente padroneggi una tecnica pulita. È utile inserire un'istruzione tecnica e coordinativa a complemento dell'allenamento della forza. Se vuoi guardare in generale alla ponderazione fra macchina e manubrio, ti aiuta l'articolo Macchine o pesi liberi: che cosa è meglio per il tuo allenamento?.
Il gonfiore è il tuo metro
Se da questo articolo ti ricordi una sola frase, sia questa: in tutti i disturbi al ginocchio il gonfiore è un indicatore importante della capacità di carico, e in caso di aumento del gonfiore il carico va ridotto immediatamente. È un criterio che puoi osservare senza diagnosi e che funziona indipendentemente dal quadro che ci sta dietro.
A questo si aggiungono i limiti del tuo ruolo. La update Akademie forma istruttrici e istruttori, non terapeute e terapeuti. Non formuli alcuna diagnosi di sospetto, non testi manualmente alcuna articolazione del ginocchio e non imposti alcun programma di riabilitazione. Osservi, adatti, documenti e indirizzi altrove – in caso di blocchi, di cedimenti improvvisi, di gonfiore crescente, di dolori notturni. Dopodiché imposti l'allenamento entro l'autorizzazione medica.
Consiglio formativo della update Akademie: chi accompagna ospiti con precedenti al ginocchio ha bisogno di più di un repertorio di esercizi – ossia della comprensione della capacità di carico, della progressione e dell'interfaccia con la medicina. È esattamente ciò che approfondisce la formazione Fitness- und Bewegungstrainer Advanced, che si basa sul Basic e tratta la costruzione dell'allenamento per situazioni di partenza più esigenti. Chi desidera recuperare soltanto i quadri clinici in sé li trova nel workshop Die Pathophysiologie – Vertiefung zu gesundheitlichen Einschränkungen.
Domande frequenti sui dolori al ginocchio nell'allenamento
Che cos'è il dolore d'avvio al ginocchio?
Il dolore d'avvio è caratteristico della gonartrosi. Si intendono dolori subito dopo essersi alzati, che dopo un po' di movimento diminuiscono di nuovo. A questi si aggiungono tipicamente dolori dipendenti dal carico e dalla posizione, una sensazione di tensione nel ginocchio nonché limitazioni della mobilità.
Le ginocchia valghe o vare sono un motivo per non allenarsi?
No. Molte articolazioni del ginocchio con una deviazione assiale poco marcata non danno mai problemi, e una deviazione assiale da sola non è un'indicazione operatoria. L'allenamento va eseguito normalmente, privilegiando le attività che risparmiano le articolazioni. In caso di artrosi iniziale, un rafforzamento dei muscoli stabilizzatori del ginocchio può aiutare.
Perché il ginocchio fa male negli squat profondi?
Un dolore spontaneo in caso di forte flessione, soprattutto salendo le scale o durante gli squat, è tipico di una condropatia rotulea, cioè di un rammollimento della cartilagine al di sotto della rotula. Il dolore si può provocare anche mettendo in tensione il quadricipite o premendo sulla rotula. La valutazione appartiene alle mani del medico.
Si può superare una rottura del legamento crociato senza operazione?
Circa il 30 per cento di tutti i pazienti con rottura del legamento crociato può continuare a praticare il proprio sport senza operazione al crociato. Se si operi o meno si decide attraverso la verifica della stabilità del ginocchio e attraverso test funzionali. Negli sport con movimenti di stop and go a livello elevato entra di norma in considerazione soltanto la sostituzione chirurgica.
Da che cosa riconosco che il carico è stato eccessivo?
In tutti i disturbi al ginocchio il gonfiore è un indicatore importante della capacità di carico. Se il gonfiore aumenta, il carico va ridotto immediatamente. Questo criterio vale indipendentemente dal quadro clinico presente e non sostituisce una valutazione medica.
Conclusione
I dolori al ginocchio sono un termine collettivo per quadri molto diversi: deviazioni assiali, danni alla cartilagine, una rotula instabile, lesioni del menisco e dei legamenti. Per l'allenamento sfociano sorprendentemente spesso nelle stesse misure – rafforzare la muscolatura stabilizzatrice del ginocchio, allungare la muscolatura accorciata, costruire risparmiando le articolazioni e tenere d'occhio l'asse della gamba. Il gonfiore resta in tutto ciò il tuo indizio più affidabile sulla capacità di carico. Ciò che non appartiene al tuo ruolo è l'attribuzione del dolore a una struttura: diagnosi e trattamento appartengono alle mani del medico e del fisioterapista, e il tuo allenamento inizia là dove sta la loro autorizzazione.
